特殊建设工程消防设计审查申请表

建设单位

联系人

联系电话

工程地址

类 别

□新建 □扩建

□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）

建设工程规划许可文件（依法需办理的）

临时性建筑批准文件（依法需办理的）

特殊消防设计

□是 □否

建筑高度大于 250m 的建筑

采取加强性消防设计措施

□是 □否

工程投资额（万元）

总建筑面积（m²）

特殊建设工程情形（详见背面）

□（一）□（二）□（三） □（四） □（五） □（六）

□（七）□（八）□（九） □（十） □（十一） □（十二）

单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人

（身份证号）

项目负责人

（身份证号）

联系电话（移动电话和座机）

建设单位

设计单位

技术服务机构

建筑名称

结构类型

使用性质

耐火等级

层 数

高度（m）

长度（m）

占地面积

（m²）

建筑面积（m²）

地上

地下

地上

地下

□装饰装修

装修部位

□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积（m²）

装修所在层数

□改变用途

使用性质

原有用途

□建筑保温

材料类别

□A □B1 □B2

保温所在层数

保温部位

保温材料

消防设施及其他

□室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统

□气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 □疏散指示标志

□消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 □其他

工程简要说明